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1、血透患者血管通路的自我维护,汨罗市中医院血液净化中心 杨亚林,讲座目的,提高认识：充分认识动静脉内瘘的功能是否良好，会直接影响血液透析的质量和效果，提高自我监测的意识。 掌握方法：患者和家属均掌握动静脉内瘘监测和保养的方法，能积极主动的保护动静脉内瘘，有利于延长动静脉内瘘使用寿命，也有利于提高透析患者的生活质量。,目 录,血液透析血管种类,内瘘护理,提问,1,2,3,4,内瘘的并发症,1、血液透析血管通路的种类,永久性血管通路：动静脉内瘘 人造血管（略） 临时性血管通路（略）：颈内静脉置管 锁骨下静脉置管 股静脉静脉置管,动静脉内瘘的概念,是指将邻近的动脉、静脉血管，通过外科手术吻合起来建立的
2、血流通道，经过这个通道动脉血流至静脉内，静脉由于血流量增加，压力增高，静脉血管扩张，形成动脉化的血管。,重要的血管,长度 管径 - 上腔静脉 2.5cm 20mm 无名静脉 2.5cm 19mm 锁骨下静脉6cm 19mm 腋静脉 13cm 16mm 贵要静脉 24cm 8mm 头静脉 38cm 6mm 肘正中静脉 6cm 6mm,理想的动静脉内瘘,能提供足够的血流量（300ml/min），又不至于发生动脉瘤和血栓形成； 位置表浅易穿刺，易止血，不影响患者的日常生活和活动，无明显副作用，可长期使用且又安全可靠。,2、内瘘护理,内瘘护理,术前早期护理,术后护理,内瘘早期干预,2.1动静脉内瘘术前
3、的准备,1、患者及家属应详细了解血透的治疗方法和血管造瘘的目的，消除思想顾虑，树立与疾病作长期斗争的信心，自愿接受并积极配合治疗。 2、用肥皂和清水清洗造瘘侧肢体，保护造瘘侧肢体皮肤的完整和清洁，保护造瘘侧肢体的血管，不在造瘘侧肢体作任何其他医疗所需要的血管穿刺和注射。 3、术前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓药。,2.2动静脉内瘘术后护理,1、用软枕头抬高术侧肢体，一般略高于心脏位置。 2、避免术侧肢体暴露于过热或过冷的环境,衣袖宽松，包扎松紧适度，术侧肢体勿受压，有利于肢体血液回流。 3、保持手术创面清洁干燥，预防感染。 4、注意观察手术部位有无出血等异常。 5、禁止在造瘘侧肢体量血压、输血、
4、输液、采血。 6、每天检查动静脉内瘘是否通畅，监测血管震颤血管杂音，有异常及时处理。,2.2动静脉内瘘术后护理,7、动脉血流冲击下，内瘘静脉扩张和肥厚，一般需4周-6周。伤口愈合良好拆线后，每天用术侧手做握拳运动或捏橡皮球3次-4次，10 min/次；或在吻合口上方30 cm-40 cm处扎止血带或绑血压计袖带，轻轻加压到静脉中度扩张，15 min-20 min松开一次，3次/d；也可以每天热敷或将前臂浸入热水中15 min-20 min，2次-3次/d。以上方法可以单独使用，也可以混合使用。术后10周内瘘仍未“成熟”，则手术失败，需重新做内瘘。,2.3内瘘血管的早期干预,术后12小时可在专业
5、护士的指导下进行“健瘘操”锻炼，初期不主张病人自行进行，防止出现意外。 “健瘘操”培训方法 1.术后2小时：伤口无渗血、无感染，轻抬前臂做上举运动50次，每2小时重复一次。 2.术后24小时：前臂与上臂呈60度上下轻摆动，做轻微运动100次，每2小时重复一次 3.术后10天：拆线后伤口愈合，前臂与上臂呈60度上下用力摆动，做握拳运动200次，每4小时重复一次，必要时间断阻断血管，促进“瘘”的成熟。,2.3内瘘血管的早期干预,避免各种缩血管因素的刺激 寒 冷：糖尿病病人季节更换时注意保暖。 出 汗：避免脱水过多、低血糖等。 低血压： 提高胶体渗透压，随时调整降压药。 疼 痛：避免剧烈运动、外力撞
6、击。 压 迫：衣服宽松，睡姿正确。,成功的动静脉内瘘,手摸到动静脉内瘘的血管上可感觉有血液流动的震颤，也即称为“猫颤”。 动静脉造瘘的手臂放在枕头上人侧睡或将手臂放在耳旁均会听到打雷样的声音，也即称为“血管杂音”。 动静脉瘘的血管充盈明显，有比较好的弹性。,动静脉内瘘失功的原因,健康因素： 由于糖尿病、高血压、高血脂、低血压、心脏病、感染、损伤、血粘度过高等诸多因素均可直接造成动静脉内瘘血栓形成。 动静脉内瘘使用和维护不当： *穿刺失败造成较大血肿压迫内瘘血管 *穿刺后长时间压迫止血造成血流阻断 *长时间的内瘘血管定点穿刺所导致血管节段性狭窄等,3、内瘘的并发症,1、穿刺失败后的皮下血肿 2、
7、抗凝剂使用量不足、低 血压造成的血管闭塞 3、出血 4、感染 5、假性动脉瘤,3.1发生血肿的处理方法,常为吻合口穿刺点周围渗血或皮下血肿。 护士穿刺前认真做好血管评估，切忌急躁成功。若失败形成血肿当天予冷敷，24h后改为热敷或擦喜疗妥软膏。 观察淤血面积，触摸造瘘处震颤及搏动，测量手臂的臂围，及时记录。 通知医生减少抗凝剂的用量。 由于动脉化血管内压力高，拔针后，如果发生血肿，血肿的形成将影响下一次穿刺和瘘管寿命。血肿的预防及护理是穿刺针拔出后消毒纱球在敷有创可贴的针眼处按压5-10 min，然后用弹力绷带包扎，嘱患者及家属正确掌握压迫穿刺点的方法:以食指及中指压迫穿刺点的上缘和下缘，手臂略
8、抬高，以减少静脉回流阻力，加快止血。加压力度以不渗血及能扪及震颤和听到血管杂音为宜。,3.2发生血栓的表现,听：用听诊器放在瘘口处听不到清楚的血流冲击音或声音减弱 摸：用手指触摸造瘘口处，感觉不到有力的震颤或震颤减弱 自我感觉：造瘘处血管疼痛 临床上一旦穿刺失败，注意压迫的力度及时间，密切观察血管情况。对高凝患者应适当给予抗凝治疗，一旦发现血栓或明显狭窄形成，应尽快与医生联系，及时再通和修复。遵医嘱脱水，避免在透析中超滤量过大，引起低血压或内瘘闭塞,腹泻严重者及时给予补充液体，从而提高血容量，避免瘘管堵塞。,3.3出血的护理,患者和家属都应掌握内瘘出血的紧急处理方法 1、局部压迫止血，注意局部
9、压迫应包括皮肤穿刺点及血管穿刺点，压迫力度为血液能通过，能摸到血管震颤，又不出血为标准，一般大约压迫1020分钟左右即可。 2、压迫的同时还可以抬高术侧肢体。 3、必要时瘘口压迫止血，再到医院重新包扎，注意不能长时间压迫瘘口，以免内瘘血栓形成。,3.4动静脉内瘘感染的表现,动静脉内瘘早期感染局部有红、肿、热、痛，有时伴内瘘闭塞；严重时会有发热、寒颤、全身不适等症状，血培养阳性，甚至发生败血症、骨髓炎等。 有少数患者动静脉内瘘感染处化脓，脓肿破溃时甚至发生大出血，直接造成生命危险。 血透患者由于全身免疫机能低下，指导患者保持术侧皮肤清洁干燥，透析后当日不能进行淋浴，避免弄湿伤口和穿刺点。不要随便
10、抠血痂，以免造成出血和感染。如果发现穿刺点皮肤有轻度发红和局部硬结，应采取积极的治疗和相应的护理措施，控制感染，局部用2%碘酊消毒，75%酒精脱碘后，涂以抗生素软膏，严重者口服或静脉注射抗生素，切不可在家盲目治疗，延误病情。,3.5假性动脉瘤的护理,反复穿刺导致瘘管静脉过度扩张，明显隆起于皮肤，呈蚯蚓状或形成瘤状，严重影响外观。因此穿刺必须等内瘘成熟后使用，特别是老年人，禁止采用定点穿刺法，用弹性绷带适当包扎,防止继续扩张。,动静脉内瘘的自我监测方法,看：造瘘侧瘘口处的皮肤有无肿胀、瘀斑、破 溃、皮疹、皮肤是否清洁。 听：用听诊器放在瘘口处可听到清楚动脉血 流冲击音。 摸：用手指触摸造瘘口处可
11、感觉有力的动脉搏动伴有振颤，或皮下水肿的程度。,请您坚持做,坚持良好的卫生习惯，透析前确保手臂清洁 坚持每日触摸内瘘或移植血管有无搏动、震颤，倾听瘘管杂音 坚持遵医嘱，进行合理的饮食和水分控制，并进行适宜的运动 坚持遵医嘱，定时服药，维持良好的血压。 坚持透析针头拔出后轻压穿刺部位止血。压迫力度以止血的情况下震颤不减弱为原则，停止压迫后注意观察有无渗血。 坚持配合护士遵循“穿刺方案”，变换穿刺部位,请您不要做,在皮肤消毒后或透析治疗过程中不要用手接触无菌区域 在内瘘或移植血管侧不要佩戴手表、首饰，避免衣袖过紧 在内瘘或移植血管侧肢体不要携带重物 睡觉时不压迫内瘘或置管 不要在内瘘或移植血管侧肢
12、体进行静脉注射药物、抽血及测血压,4、提问,1、自我监测内瘘的方法有哪些？ P21 2、动静脉内瘘发生血栓的表现是什么？P17 3、发现内瘘出血的紧急处理办法是什么 ？ P18 4、为保护动静脉内瘘不应该做什么？ P23,出现下列情况，请您及时就诊,内瘘侧肢体肿胀、发红，流脓或发热表明可能有感染 透析后穿刺部位周围肿胀，表明皮下的内瘘或移植血管可能有出血 手冷、发麻、疼痛或无力，表明可能手的局部血流量不足 内瘘震颤减弱或消失、听不到杂音，可能意味着内瘘或移植血管堵塞,动脉搏动与内瘘震颤区别,动脉搏动：是随心脏跳动的有节律的对血管壁产生的一种冲击波。 内瘘震颤：血流冲击已动脉化的内瘘血管壁所产生
13、的一种连续的、快速、细微的颤动。,结 语,所有的尿毒症患者，如果都能对动静脉内瘘有一个好的维护，就能大大的减少动静脉内瘘的并发症，有效延长动静脉内瘘的使用寿命； 由于有良好的血管通路，能提供足够的血流量进行血液透析治疗，为充分透析奠定了基础，也为提高患者的生存时间和生活质量奠定了基础。,急性肾功能衰竭的透析指征,1、少尿4天，无尿2天，伴高血压或肺水肿 2、血钾6.5mmol/L； 3、二氧化碳结合力21.4mmol/L，血肌酐442mmol/L 5、有明显的尿毒症临床表现和并发症,慢性肾功能衰竭的透析指征,1、 经非透析疗法无法维持生存，需要透析替代失功的肾脏者。通常血浆尿素氮28.6mmo
14、L/L(80mg/dl),肌酐707.2umoL/L或肌酐清除率10ml/min；出现严重的代谢性酸中毒，CO2结合率13mmoL/L；高度浮肿或伴有肺水肿;水钠潴留性高血压；心包炎；明显贫血 2、 可逆性慢性肾功能衰竭，透析有助于缓解急性期。 3、 肾移植前准备、肾移植后急性排异性导致急性肾衰或慢性排异移植肾失功时均需透析维持。,什么是血液透析,血液透析(hemodialysis，HD)简称血透，通俗的说法也称之为人工肾、洗肾，是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一。它通过将体内血液引流至体外，经一个由无数根空心纤维组成的透析器中，血液与含机体浓度相似的电解质溶液(透析液)在一根根空心纤维内外，通过弥散/对流进行物质交换，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡;同时清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回输的整个过程称为血液透析。,Thank You,
