农村居民健康档案管理服务规范.doc

附件1:

农村居民健康档案管理服务规范

(试行)

一、服务对象

辖区内常住农村居民。

二、服务内容

乡镇卫生院、村卫生室负责为其直接服务的农村人口建立农村居民健康档案,主要包括以下内容:

(一)农村居民健康档案的内容

农村居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。

1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。

2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。

3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0~36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。

4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。

5.在农村居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况,及家庭成员主要健康问题,社会经济状况,农村家庭厨房、厕所使用,禽畜栏设置等信息。

(二)农村居民健康档案的建立

乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构负责向辖区内农村居民提供建立健康档案服务。

1.辖区农村居民到乡镇卫生院、村卫生室接受服务时,由医务人员负责为其建立农村居民健康档案,并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放农村居民健康档案信息卡。

2.通过入户服务(调查)、疾病筛查、健康体检等多种方式,由乡镇卫生院、村卫生室组织医务人员为农村居民建立健康档案,并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。

3.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单,装入农村居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。有条件的地区录入计算机,建立电子化健康档案。

(三)农村居民健康档案的使用

1.已建档农村居民到乡镇卫生院、村卫生室复诊时,应持农村居民健康档案信息卡,在调取其健康档案后,由接诊医生根据复诊情况,及时更新、补充相应记录内容。

2.入户开展医疗卫生服务时,应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单,在服务过程中记录、补充相应内容。

3.对于需要转诊、会诊的服务对象,由接诊医生填写转诊、会诊记录。

4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。

5.建立农村居民健康档案可与新型农村合作医疗工作相结合。

(四)健康档案服务要求

(1)提供建立农村居民健康档案服务的机构必须配备专(兼)职管理人员,接受过本项目组织的培训,并成绩合格。应制定本单位农村居民健康档案管理制度,并严格执行。

(2)健康档案管理要具有必需的档案库房,配备档案装具,按照防盗、防光、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案,指定专(兼)职人员负责健康档案管理工作,保证健康档案完整、安全;电子健康档案要建立数据备份,安装防火墙。

(3)基层医疗卫生机构应使用多途径的信息采集方式建立农村居民健康档案。健康档案应及时更新,保持资料的连续性。

(4)健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则,在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。

(5)农村居民健康档案统一编码,采用18位编码制,包括16位家庭档案码和2位个人档案编码。其中,以国家统一的行政区划编码(前6位),乡镇和街道(7、8位),村(居)委会(9、10、11位),村(居)委会为方便管理自行划分的片区(12位)和家庭编号(13、14、15、16位)、个人编号(17、18位)编制农村居民健康档案唯一编码。同时将建档农村居民的身份证号作为统一的身份识别码。

(6)遵照国家有关专项技术规范要求记录相关内容,记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范,基础内容无缺失。

(7)健康档案管理和服务人员在使用、管理、考核等工作中有权使用健康档案,其它机构或个人需要使用健康档案时,必须向健康档案管理机构提出书面申请,管理机构批准并经本人或其监护人同意后,方可使用。

(8)农村居民健康档案为社会公共信息资源,应长期保存,医疗保健机构撤销、合并等,必须将所保存的健康档案交辖区县(区、市)卫生行政部门,或县(区、市)卫生行政部门指定的医疗保健机构,拒不执行并造成档案流失、损毁的,依法追究责任。

(五)逐步实现农村居民健康档案管理信息化

建设覆盖全省的健康档案管理信息网络。参照国家有关标准,开发农村居民健康档案信息管理软件,全省统一使用,提高农村居民健康档案信息管理水平,为医学研究、科学决策等提供服务。2011年,建成覆盖全省的计算机网络平台,全省农村居民健康档案管理基本实现信息化。

三、服务流程

(一)确定建档对象流程图

(二)农村居民健康档案管理流程图

四、考核指标

(一)考核主要内容:项目实施计划制定、组织管理、人员培训、经费到位和使用、建档数量和质量、档案更新与管理、服务效果、农村居民满意程度等。

(二)考核指标:

1.健康档案建档率=建档人数/辖区内常住农村居民数×100%

2.健康档案合格率=填写合格档案份数/抽查档案总份数×100%

3.健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100%

有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。

五、附表(1-13)

1.农村居民健康档案表单目录

2.农村居民个人健康档案封面

3.家庭基本信息表

4.个人基本信息表

5.健康体检表

6.暂时性健康问题接诊记录

7.住院信息摘要

8.会诊记录表

9.转诊记录表

10.双向转诊(转出)单

11.双向转诊(回转)单

12.农村居民健康档案信息卡

13.填表基本要求

附表1:

农村居民健康档案表单目录

1.农村居民个人健康档案封面

2.个人基本信息表

3.健康体检表

4.重点人群管理记录表(见各专项服务规范相关表单)

4.1 0-36个月儿童健康服务记录表

4.2 孕产妇健康管理服务记录表

4.3 老年人健康管理服务记录表

4.4 预防接种服务记录卡

4.5 传染病报告和处理服务记录表

4.6 高血压患者管理服务记录表

4.7 糖尿病患者管理服务记录表

4.8 重性精神疾病患者管理服务记录表

5.其他医疗卫生服务记录表

5.1 暂时性健康问题接诊记录

5.2 会诊记录表

5.3 转诊记录表

5.4 双向转诊单

5.4.1 双向转诊(转出)单

5.4.2 双向转诊(回转)单

附表2:

农村居民个人健康档案封面

家庭档案号:□□□□□□□□□□□□□□□□

山东省农村居民健康档案

乡镇村委会