美国交通运输安全局的一份调查报告详细说明，布里斯班中心的一名空中交通管制员在轮班快结束时被发现在工作台上睡着了，他连续上了几个夜班，导致睡眠不足。

在澳大利亚布里斯班空中交通服务中心(布里斯班中心)管理凯恩斯终端控制单元(TCU)的进场管制员在2022年12月9日凌晨5点15分左右被发现睡着了。迎面而来的管制员发现夜班管制员躺在两把椅子上，上面盖着毯子。

调查发现，有几个因素导致控制器无法入睡。

航空运输安全委员会首席专员安格斯·米切尔说:“这些因素包括:一天中的时间、他们所在部门的工作量非常低、连续多个夜班的值班模式，以及空管人员躺在两把椅子上、不动、不做任何活动来保持精神警觉，这增加了他们睡着的风险。”

“控制员还上了多个夜班，减少了休息时间，这可能降低了他们获得恢复性睡眠的能力。”

当调度员被发现睡着时，凯恩斯TCU空域没有任何交通，这在一天中的那个时间是正常的，直到他们换班后才有航班。

然而，如果管制员被无线电广播唤醒，他们可能会经历“睡眠惯性”，有延迟通信的风险，或错误的指令/行动，并可能影响他们管理任何冲突的能力，这些冲突是由未经许可的交通侵犯他们的空域引起的。

米切尔表示:“这一事件没有负面影响，但它确实凸显了在工作安排和疲劳风险管理方面有待改进的领域。”

调查还发现了与澳大利亚航空公司更广泛的疲劳管理有关的问题。

米切尔解释说:“过度依赖战术变化来管理航空服务公司的花名册，可能是由于根本缺乏资源。”

“因此，累积疲劳没有得到有效的战略管理，过度依赖战术原则，没有识别或管理工作时间表带来的疲劳风险。”

事件发生后，航空服务公司增加了空中交通管制员的总数，包括北昆士兰集团。

调查还发现，航空服务的疲劳评估和控制工具(FACT)具有识别影响疲劳的情景因素的手段，但该工具的有效性有限，因为监管人员没有将低工作量识别为疲劳危害。

航空服务部门随后就疲劳风险评估过程制定了额外的指导和培训，包括关于如何将低流量情况视为高风险的信息。

另外，民航安全局最近对空中交通服务疲劳风险管理系统要求进行了修改。航空服务公司正在与CASA合作，根据新的要求对现有系统进行试验，并利用反馈进行改进。

米切尔说:“尽管整个运输部门的意识都在提高，但疲劳仍然是对安全运输最相关的持续担忧之一。”

“我们敦促运输运营商调查疲劳事件，以识别和纠正工作安排、疲劳风险管理流程和风险控制方面的缺陷。”