2024年ESC慢性冠状动脉综合征(CCS)管理指南包括对心脏大血管和小血管的关注;估计大动脉阻塞几率(所谓的阻塞性冠状动脉疾病)的新模型;试验的最优选择和顺序;药物和干预措施对预防疾病并发症和改善症状，以及患者参与的根本作用。

安特卫普大学医院和比利时安特卫普大学的《指南》联合主席Christiaan Vrints教授解释说:“新的指南促使心脏病专家重新思考慢性冠状动脉综合征不仅是由大动脉阻塞引起的，也是由小血管(微循环)功能障碍引起的。”超过一半的疑似CCS患者可能患有由冠状动脉痉挛或微循环功能障碍引起的非阻塞性冠状动脉心绞痛/缺血。这种情况经常被忽视——平均来说，只有在看了三名心脏病专家之后才被诊断出来——因为通常的检查方法并不能很好地检测出它。患者可能遭受持续症状的严重折磨，这些症状可能导致反复住院，甚至心力衰竭。”

指南强调，疑似ANOCA/INOCA的持续症状患者，如果对指南衍生的药物治疗无反应，应进行有创冠状动脉功能检查，以确定潜在的内源性类型，并指导适当的药物治疗。

指南强烈支持的另一项新建议是使用风险因素加权临床可能性模型来估计检测前发生阻塞性冠状动脉疾病的可能性。有了这个新的预测模型，大约一半的胸痛患者大动脉阻塞的可能性非常低(=5%)，他们应该推迟进一步的检查，而在ESC 2019模型中，只有19%的人被确定为可能性非常低。该预测模型已在西方国家(欧盟北部、英国和美国)得到开发和验证。结果可能因地区、种族、文化差异和医疗系统组织而异。

根据症状、年龄、性别和危险因素，有提示慢性冠状动脉综合征症状的个体患阻塞性冠状动脉疾病的可能性低至中等(> 5%-50%)，冠状动脉计算机断层扫描血管造影(CCTA)在排除冠状动脉粥样硬化方面非常有效，或者在另一个极端，根据疾病解剖估计主要不良心血管事件的风险。

“然而，单次无创检查很少足以诊断心外膜冠状动脉阻塞性疾病，需要序贯检查。当CCTA显示中度冠状动脉阻塞时，如果可用，建议进行额外的检查，如应激超声心动图、应激正电子发射断层扫描或应激心脏磁共振灌注成像，以评估阻塞的功能意义。当CCTA没有发现任何阻塞时，这些额外的检查也有助于诊断ANOCA/INOCA，”Vrints教授解释说。

“对于大冠状动脉阻塞的患者，建议对特定解剖和/或临床组的患者进行手术或经皮血运重建术，这些患者的血运重建术已被证明可以延长生存期，减少心血管原因导致的死亡，以及自发性心肌梗死和心脏缺血引起的症状。”《指南》的联合主席Felicita Andreotti教授、Gemelli大学和意大利罗马天主教大学医学院说，并补充说，欧洲心胸外科协会(EACTS)的代表和患者论坛的代表被纳入了由28名成员组成的工作组，《指南》已经得到了EACTS的认可。

2024年指南中冠状动脉血管重建术的适应症与2018年指南大致相似:即与单独药物治疗难治性缺血相关的症状，和/或左主干、左前降支近端或多条心外膜大动脉的重大疾病。

指南指出/建议，应根据患者的情况、冠状动脉解剖、手术因素、患者偏好和结果预期来选择最合适的血运重建方式。对于广泛病变的患者，尤其是糖尿病患者或左心室射血分数降低的患者，如果可能，手术优于经皮冠状动脉介入治疗。

当通过经皮冠状动脉介入治疗进行血运重建术时，冠状动脉内成像，以及压力测量，有助于指导干预并提高即时和长期的结果，特别是在复杂的解剖情况下，如左主干疾病、分叉或长病变。

“使用现代薄支架的经皮冠状动脉介入治疗可以让没有高缺血风险和/或高出血风险的患者安全地缩短双重抗血小板治疗的持续时间。Andreotti教授补充说:“在所有或某些慢性冠状动脉综合征患者亚组中，新的降脂、代谢和抗炎药物策略有可能降低不良心血管事件的风险。”

Vrints教授解释说:“患者教育和参与决策和自我保健，以及移动保健干预和简化的药物治疗方案，有可能改善对健康生活方式和药物治疗的坚持，并加强对疾病并发症和治疗副作用的长期患者监测。”

《指南》联合主席总结道:“慢性冠状动脉综合征是一个全球性的健康问题，因为冠状动脉循环疾病引起的短暂或长期心脏损伤可导致心脏泵功能失效或致命的恶性心律失常。冠状动脉综合征仍然是全世界成年人死亡的最大单一原因，每年造成数百万人死亡。因此，新指南强调早期发现、适当治疗和仔细长期随访的重要性。”