一项审查发现，四年前，一名威尔士幼童被继父谋杀，政府错失了保护她的机会。

洛拉·詹姆斯(如图)于2020年7月去世，她在彭布罗克郡哈弗福德韦斯特的家中被母亲的男友袭击致死，他声称她从楼梯上摔了下来。

周四发布的一份关于两岁孩子死亡的报告指出了各个组织存在的一系列问题，包括没有遵循适当的程序。

凯尔·贝文，32岁，来自彭布罗克郡哈弗福德韦斯特，去年7月因谋杀洛拉被判无期徒刑。

她的母亲，31岁的西尼德·詹姆斯，同样来自哈弗福德韦斯特，也因导致或允许孩子死亡而被判有罪，并被判处六年监禁。

法官得出结论，洛拉的母亲在小女孩受伤导致死亡时正在睡觉，但她知道贝文一直在虐待洛拉，“但没有做任何事情”来保护她。

中部和西部威尔士保护儿童委员会的儿童实践审查列出了一系列的失败，报告没有任何真正的细节，工作人员过度劳累，没有进行应有的访问。

Emma Sutton KC是此次调查的负责人，她在接受PA通讯社采访时说:“卫生访视服务确实存在问题，尽管他们想在明显困难的情况下尽最大努力，但有很长一段时间卫生访视都没有看到Lola。”

“所以，尽管我们和洛拉的母亲有对话，但我们无法看到她的情况。

“如果健康访问者能够在2020年7月之前进入房产(他们会看到)不适当的家庭条件，这本身就会在儿童保护问题和洛拉身上的瘀伤方面敲响警钟，这在刑事审判中出现了。”

虽然洛拉的死亡发生在Covid大流行期间，但萨顿女士说，没有直接证据表明它对洛拉接受的护理产生了负面影响，各种服务仍然可以进入家中。

报告称，洛拉在2020年7月16日晚上到早上遭到了贝文的暴力袭击。

救护车工作人员担心，这位母亲在打电话给999时声称，她的伤势与从楼梯上摔下来的情况不符。

洛拉被送往当地医院，后来被宣布脑死亡。

至少从2019年3月开始，警方就知道贝文与他母亲有关的家庭事件，他母亲告诉法庭，他有“愤怒问题”。

该审查称，2020年1月，一名前往洛拉家的健康访问者提出了担忧，他说这位母亲发现她的女儿要求很高，而且在之前的访问中，她没有洗澡，脚上沾满了黑色的污垢。

虽然健康访视员提交了一份多机构转诊表——以引入社会服务——但审查报告称，有许多“错过了”安排额外家访的机会，而家访本来可以让洛拉的健康状况得到确认。

这些访问也可能会发现比万住在詹姆斯没有向团队透露的地址，以及家庭的状况，这“(本身)会引起儿童保护问题”。

儿童服务机构发布了一份关于洛拉的报告，该评论批评该报告“缺乏细节和分析”。

该委员会表示，一份报告的日期是2020年2月，但很明显，被点名的社会工作者并没有完成评估，而是由一名团队经理在当年3月创建和关闭的。

被点名的社工一直在请病假，团队“在无情的工作量压力下挣扎”。

她告诉审查委员会，她没有预料到她的评估会在她不在的时候被她的主管关闭，因为这不是通常的做法。

审查发现，对洛拉案件的了结是“不合适的”。

它说:“这种做法在当时或至今都没有得到儿童服务机构的认可。

“这件事的后果是，儿童服务机构没有按照要求对(萝拉)的需求进行适当的评估。”

萨顿女士说，地方当局现在需要调查为什么萝拉的案件以这种“非正统的方式”结案，以及是否有其他类似情况的儿童案件。

她的报告还发现，社会工作者没有联系洛拉的父亲，警方也没有通知他家里发生的事情。

他表示，如果他知道，她可能会在大流行期间被转移到他的“泡泡”中。

报告承认，如果社会服务部门没有结案，或者没有进行更多的健康检查，洛拉的死亡可能不会被阻止，但应该做得更多。

该报告列出了为防止未来死亡而需要改进的7个学习要点和11个行动要点。

建议采取的行动包括确保适当的工作人员编制和各机构之间更好地共享信息。

彭布罗克郡议员、负责社会关怀和保障的内阁成员特莎·霍奇森说:“彭布罗克郡议会首先向罗拉·詹姆斯的家人和所有在四年多前被谋杀的人表示最诚挚的哀悼。”

她说，审查是当局反思其做法并从报告中的意见中吸取教训的机会。

她坚持说，一项处理这些问题的行动计划已经在实施，一个社会关怀改善委员会正在建立之中。

她说:“我们也希望这份报告将有助于更广泛的持续学习和改进与西威尔士地区及其他地区所有机构的一些关键保护问题有关的问题。”

“我们必须抓住一切机会改善我们的服务，确保儿童和家庭得到最高质量的支持。”

彭布罗克郡议会、海威尔·达大学健康委员会和戴菲德·波伊斯警方在一份联合声明中表示:“参与这份报告的所有机构都希望向这名儿童的家人和所有在这种骇人听闻的情况下被谋杀的人表示最诚挚的哀悼。”

“这次检讨是一个机会，让所有伙伴机构和从业人员在多机构的基础上反思和分享学习成果，我们感谢参与检讨过程的人士的承诺和贡献。”

“所有机构都非常重视这次审查带来的机会，考虑我们的做法，改进我们保护弱势儿童的方式。

“我们希望该报告也将有助于所有负责保护的机构在一些关键保护问题上进行更广泛的持续学习和改进。”