瓦尔多·卡洛凯恩的受害者家属表示，在袭击发生前照顾他的服务机构“手上沾满了鲜血”，此前有消息称，一家心理健康信托基金“最小化或省略”了他对他人构成严重风险的关键细节。

诺丁汉郡医疗保健NHS基金会信托(NHFT)对Calocane的护理质量委员会(CQC)审查的最后一部分发现，风险评估淡化了他拒绝服药的事实，并有持续的精神病症状。

它还质疑信托基金与卡洛凯恩家人的关系是否良好，后者对他的精神状态表示担忧。

受害者家属表示，CQC的报告“显示出严重的系统性失误”，并声称他们已经确认将对此案进行公开调查。

去年6月13日凌晨，19岁的学生巴纳比·韦伯(Barnaby Webber)和格蕾丝·奥马利-库马尔(Grace O 'Malley-Kumar)晚上外出后，卡洛凯恩(如图)刺伤了她们，然后杀害了65岁的伊恩·科茨(Ian Coates)。

一月，在卡洛凯恩被判处无限期住院后，当时的卫生部长维多利亚·阿特金斯下令对NHFT的精神健康服务进行特别审查。

CQC表示，Calocane的记录“清楚地”表明，在他接受NHFT治疗的两年中，他“极度不适”。

他患有精神病，患有偏执妄想，最终于2020年7月被诊断为偏执型精神分裂症。

在2020年5月至2022年2月期间，信托基金为卡洛凯恩完成了八次风险评估，CQC表示，这些评估似乎是在他每次入院时进行的，并在他治疗期间的其他时间进行了更新。

监管机构表示，尽管一些风险得到了强调，但其他评估“最小化或省略了关键细节”。

其中包括Calocane拒绝服药，有持续的精神病症状，在精神病治疗不善时对他人施暴，并在治疗的后期升级了他的暴力行为。

Chris Dzikiti是CQC的临时首席医疗检查员，他说:“这次审查发现了糟糕的决策、遗漏和错误的判断，导致患有严重精神健康问题的病人没有得到他所需要的支持和后续治疗。”

“虽然不能说如果瓦尔多·卡洛凯恩得到了这样的支持，2023年6月13日的毁灭性事件就不会发生，但很明显，他给公众带来的风险没有得到很好的管理，我们错过了减轻风险的机会。”

CQC表示，卡洛凯恩“对自己的病情几乎没有理解或接受”，这可能“严重损害了他”权衡抗精神病药物治疗的利弊和停止治疗风险的能力。

监管机构表示，在他2022年1月第四次入院时，根据1983年《精神卫生法》(MHA)第3条，医生有权违背他的意愿对他进行药物治疗是可能的。

相反，他是根据该法第2条接受治疗的，该条款通常适用于不认识精神卫生服务机构的病人。

巴纳比·韦伯、格蕾丝·奥马利-库马尔和伊恩·科茨的家人发表声明说:“这份报告表明，心理健康信托机构在处理卡洛卡因的过程中，从头到尾都存在严重的系统性失误。”

“参与卡洛凯恩治疗每个阶段的临床医生必须为他们的失败和糟糕的决策承担沉重的责任。

“可悲的是，这是我们期待的一系列关于公共机构在导致我们所爱的人被杀等方面的失败的谴责报告中的第一份。

“我们在2023年6月13日前后被多个组织辜负了。”

CQC的报告还质疑信托机构与Calocane家人的关系有多好，他的出院计划有多好。

此前，他的母亲塞莱斯特和兄弟伊莱亚斯在接受英国广播公司《全景》节目采访时表示，一名精神科医生在袭击发生三年前警告卡洛凯恩可能“最终会杀人”。

在其建议中，CQC表示，NHFT应定期审查精神分裂症患者的治疗计划，并确保对根据《精神卫生法》第2条和第3条拘留患者的决定进行临床监督。

它还呼吁英国国家医疗服务体系(NHS England)在未来12个月内发布指导意见，为复杂精神病和偏执型精神分裂症患者制定国家护理标准。

卫生大臣韦斯·斯特里廷说:“我想向自己和国家保证，诺丁汉郡发现的失败不会在其他地方重演。”

“我希望这份报告中的调查结果和建议能够在全国范围内得到考虑和应用，这样其他家庭就不会经历巴纳比、格蕾丝和伊恩一家所承受的难以想象的痛苦。”

卡洛凯恩案件的处理引发了强烈抗议，并导致对涉及的公共机构进行了大量调查，包括诺丁汉郡警察局和莱斯特郡警察局。

受害者家属补充说:“与莱斯特郡和诺丁汉郡的警察部队一样，这些部门和个人专业人员的手上沾满了鲜血。

“令人担忧的是，精神健康信托基金的高级管理团队似乎很少或根本没有问责制。我们质疑这些人是如何以及为什么还在这个位置上。”

诺丁汉郡医疗保健NHS基金会的一位发言人表示:“我们承认并接受这份报告的结论，自审查开始以来，我们已经大大改进了流程和标准。”

英国国民医疗服务体系的精神健康国家主任克莱尔·默多克说:“CQC已经发现了瓦尔多·卡洛凯恩在护理和治疗方面存在不可接受的缺陷。

“在全国范围内，NHS已经开始制定CQC的所有建议，每个心理健康服务提供者都在审查严重精神疾病患者接受的护理。”

精神健康慈善机构Sane的首席执行官马乔里·华莱士说:“这是对精神科服务不是处于危机而是完全崩溃这一事实最严厉的控诉。”

“患者的权利高于家属、护理人员和公众的权利。一个精神高度紊乱的病人有他的部分和暴力事件的历史怎么可能选择不参与服务而消失在社区里?

“真正让我们担心的发现是，尽管进行了多年的调查，但担心患者心理健康恶化的家庭和护理人员一直被忽视。”